門諾醫療法人長照-出院準備服務 

出院準備服務是病患住院中，透過專業領域跨團隊醫療服務與病患及家屬的共同合作，確保所有病患於出院後均能得到持續性的照護，提升生活照顧品質。

服務對象
1. 住院個案 。
2. 有後續照護需求者。
3. 需轉介院內外資源者。
4. 有特殊照護需求者。

團隊成員之介紹
依個案需求轉介團隊成員，成員有各科醫師、出備個管師、營養師、社工人員、關懷師、呼吸治療師、復健師、護理人員…等。

服務項目及內容
1. 專業團隊於病患住院中共同擬定合適的出院照護計劃。
2. 提供出院前護理照護指導。
3. 病患住院中，依其需要轉介醫療團隊，如:出備個管師、營養師、社工人員、關懷師、呼吸治療師、復健師、護理人員…等。
4. 為病患提供各項服務，協助輔具醫療器材租借與諮詢，如病床、輪椅、抽痰機、氣墊床、氧氣濃縮機…等。
5. 提供居家照護指導與服務相關資訊，如:居家整合醫療、居家護理所。
6. 提供並協助轉介長照機構，以獲得連續性之照護。
7. 出院後電話追蹤關懷與諮詢服務。
8. 提供相關社會福利資源介紹與連結。
9. 協助病患出院銜接長照2.0服務。

出院準備銜接長照2.0服務

出院準備服務案例分享
一如往常般執行每天的工作，接觸個案訪視前，先將資料準備好，整理收案資料時，嗯…發現這不是才剛出院的奶奶嗎？心裡想著：奶奶為什麼又住院了？就這樣前往病房訪視個案，進入病房關懷奶奶：「您怎麼了？不是才出院沒多久嗎？」奶奶身體虛弱的躺臥在床上，無奈的表情和那無辜眼睛的看著我說：這次因我尿尿感染住院治療，沒有人可以照顧，所以請照服員來照顧我…。這次住院發現旁邊多了一位阿公陪伴，後來瞭解原來是奶奶擔心阿公一個人在家沒人照顧，所以一起來醫院互相陪伴。

　　透過電話與個案姪子會談才得知，平時老人家就相依為命，膝下無子， 親友和侄兒女們偶會來探視，姪子因為考量個案年紀老邁，行走不方便及身 體功能逐漸退化，擔心她返家居家安危，更煩惱出院後續的照顧。

　　訪視個案時，阿公總是坐在旁邊陪伴著奶奶，看到阿公行走時的樣子， 小碎步、緩慢、不穩定的步態，確實讓人擔心阿公行動的安全，個案住院期 間因為疾病因素留置尿管。每每遇到類似個案情況時(老老照顧~)，腦袋開 始不停的運作，如何做資源連結：轉介居家整合醫療及長照2.0(居家服員、 送餐服務、守護連線…)、協助申請經濟補助、哪裡有可提供所需資源、還有 哪些服務可以提供…等，一長串的照護需求及社會福利資源在腦中排序，也 安排家庭討論會與姪子擬定出院照護計畫，在每一次的服務過程都是一種新 的學習。住院是不得已的，『出院』是所有住院病人最大的期盼，『出院後的 照顧』卻是病人與家屬最擔心的事，藉由『出院準備服務』提供病人或家屬 所需要的服務，讓病人與家屬能在疾病穩定後，安心的出院或轉換其他照護 環境，讓個案能受到優質的照護，提升生活品質。