門諾醫療法人長照無縫接軌

偏鄉長照服務 用愛串起 門諾延續2010 年卓溪鄉長期照護偏鄉據點設 立服務效益，2017 年承辦花蓮縣第一波社區整體照 顧模式，並將服務網絡延伸至玉里鎮。過去六年服 務經驗成為推動的堅實基礎：與在地社區及行政系 統建置雙向轉介平台，並發展在地資源，引入企業 捐助發展部落廚房，逐步完成人口盤點能有效掌握 長照服務人數，長照服務涵蓋率因此從原本的15% 成長至85%，普及長照服務資源宣導，充分讓長輩 了解長照政策，提升長照資訊長年接收不足之狀況。

【培養在地照顧人才 運作機動化】

我們同時協助培養在地照顧人才，辦理照顧服 務員訓練，因應部落分散特性調整運作方式，車輛 即為行動辦公室，提升服務可近性，設立復健據點 及輔導社區組織建置長照巷弄站，增進鄉內對長者 長照服務的重視，也促使社區組織共同投入 長照服務，尤其衛生所量能卓越。

交通不便一直是偏鄉的問題，專案計畫 補助A 級單位社區巡迴交通車一台，本院也 挹注不足之車輛數，讓原鄉服務更便利，建 立了原鄉服務輸送系統。多年來，原鄉未曾 實質做到個案管理，透過推動ABC 整體照顧 模式，對於長年處於長照資源不足的原鄉， 確實仍有其實質效益。

【創新模式】

本院A 級據點不只提供個管管理服務， 更是全鄉最方便的綜合服務中心。這六年 服務累積，服務據點猶如全鄉最方便的長 照村辦公室( 中心)；不管是行政單位、鄉 公所、衛生所、社區組織、村長，原家中 心還是社區民眾，只要長輩有相關服務問 題，他們第一個想到的就是服務據點，問 我們是否了解長輩的狀況；有相關長照業 務，在地都會主動聯繫服務據點，A 級單 位變成最方便的村辦中心，同時鄉公所也 連結本據點設立長照諮詢台，增進社區民 眾服務可近性，全鄉皆已了解A 級單位的 服務內容，A 級據點如同電腦CPU，是全鄉 長照服務很重要的樞紐中心。

【設立原鄉長照服務模式】

從1.0 到2.0 的長照服務資源，以卓 溪鄉整體社區及長照資源佈點來看，目前原 鄉建置社區式及機構式之長照服務，仍有其 困難與限制。但這三年卓溪鄉逐步完成建置 四個長照巷弄站、兩處文化健康站、兩處 社區關懷據點及一處失智症樂智據點，三 處部落廚房其中一處提供長照2.0 老人送 餐據點。這樣的服務網絡，有效增進原鄉 之長照服務，並依照各村失能之狀況彈性 調整設站需求，所以，社區式長照整體推 動服務模式對原鄉來說，確有其效益。

然而，這樣的效益是來自建立由下而 上的溝通平台，與地方社區組織形成執行團 隊，透過在地推動委員會議，改善許多執行 上問題。目前長照資源佈建，共有21 位在地照顧及 專業人員之投入。目前A 級據點管理量達200 位， 長照分站管理量則有225 位，兩個單位幾乎已經把 卓溪鄉可以使用長照服務的長者幾乎都盤查出來 了。這樣的服務無法一蹴可及，需要時間去逐步累 積及培力，如果長照計畫無法持續，將對現有服務 模式造成不同程度影響。

【執行挑戰】

從服務面上來看，首先，在宅醫療及時性服 務仍有限制，可近性不足。其次，雖有高度藥事 服務需求，但部分專業人才仍不足，例如營養師、 物理治療師及職能治療師……等。再則，原鄉因 地理環境，交通輸送原本就困難，專案計畫僅補 助資源服務系統佈建的卓溪鄉一台車，根本無法 提供有效的交通接送，輸送服務迄今仍有困境。

從執行方面來看第一個挑戰，A 級單位人力穩 定，對政策及支付制度清楚，反之，如果長照管 理中心人力不穩定，對政策及支付標準不清楚， 雙方之間的聯繫就會存在不同程度的行政溝通問 題。第二個挑戰是，長照管理中心與A 級單位如 果以「夥伴」關係發展，就會有好的果效，但若 是以上對下的「夥計」關係發展，在服務上就容 易有摩擦，需要更長時間磨合，也就是說，長照 中心、長照分站及長照A 級單位因立場不同就會 有不同結果，缺乏團隊合作，有時候反而影響跟 限制服務量的成長。 第三個挑戰是，長照2.0 服務市場化，提供 單位彼此競爭，甚至部分單位有壟斷市場現象， 造成A 級單位派案壓力，設立公平性機制更顯重 要與必要。

【從第一線觀點提出重要建議】

推動社區整體服務模式迄今已兩年，仍有幾點 建議：

第一，個管員訓練應一致。因為A 級單位只有 6 小時訓練，可是照專訓練要80 個小時，兩方工 作內容其實都一樣，訓練差異無法維持一定服務品 質，運作上一定會出現問題。

第二，長照中心與A 級單位的角色關係究竟 是夥伴還是夥計？要釐清楚。單一窗口究竟該找是 誰，個案、家屬或民眾根本分不清楚，有問題到底 要先找誰呢？如果A 級單位服務品質更好的話，是 否可以考量「公辦民營」承辦，僅有公務體系之長 照管理中心，其實監督角色球員兼裁判，長期發展 下必有其問題存在。

第三，社區推動模式迄今，地方缺乏 監督機制。服務單位如果有狀況，例如人 力常常不足，服務品質差，但A 級單位沒 有任何權限去制約；還有雖已掛牌，卻遲 遲無法提供服務的，是否都應明列相關服 務規範及監督機制？ ABC 之間雖簽訂服務 意向書，但實質上根本無任何權力可約束。 原鄉的長照服務提供單位仍不足，如果做 不好我們也根本沒有其他選擇。甚至有部 分單位壟斷市場，也限制了社區民眾之選 擇。

第四，偏鄉交通輸送仍是很大的問 題。現行長照交通服務又要提前預約，其實無法實際貼近長者的需求，原鄉無法維 持有經濟規模的交通輸送體制，司機人力 聘用不易，交通問題仍待解決。而且，政 策採取個管員人事補助逐年遞減，但原鄉 運作跟都市仍有很大差異，包括：地理環 境及交通輸送限制，複雜度個案處理難度， 人口數逐年遞減，個案管理量會到達一定 的規模，不會再往上增長。以卓溪目前達 到90% 涵蓋率來說，管理量趨近穩定，但 是人事補助逐年遞減下，現行的支付制度 恐難支付人事成本及達到專業人員留任， 屆時偏鄉專業人力又會一直隨著政策也滾 動式流失，根本沒有保障原鄉服務之效益， 建議政策推動專案計畫補助仍需因地制 宜。另外，當其他多數縣市衛政、社政業 務都已經整合時，由衷期待在地政府也能 趕快整合，共謀地方長者好的服務。