我要捐款 捐款方式
線上刊物
Online Pubilication
首頁 線上刊物 電子月報 歷屆電子報
104 發佈日期:2021.01.26
【美崙總院長照A單位】 A 級單位推動社區整體照顧的忙與盲

【美崙總院長照A單位】 A 級單位推動社區整體照顧的忙與盲 文‧照片提供/戴玉琴 長照服務部主任

為提供花蓮偏遠醫療資源不足地區民眾之長照服務,民國105年12月門諾醫院在花蓮縣政府輔導下成為全國第一波試辦計畫- 首波審查通過的9個單位之1,於卓溪- 玉里規劃推動社區整體照顧模式( 原鄉),成立1 處複合型服務中心及4 處巷弄長照站,延續卓溪鄉建置長期照護偏鄉據點服務效益,106 年並將服務網絡延伸至吉安鄉。

門諾早在101 年開始在卓溪執行衛生福利部偏鄉實驗據點計畫的服務經驗,成為推動的堅實基礎:與在地社區、衛生及行政系統建置雙向通暢轉介網絡,並發展在地資源,透過文化健康站或社區關懷站,引入企業捐助共同發展部落廚房,增進長照服務效益。
因應花蓮偏鄉部落分散特性,我們調整運作方式,車輛即為行動辦公室,提升服務可近性。長照1.0 設立社區復健及提供居家復健服務,隨著長照2.0 政策改變,提供居家復能服務,評估有潛力之社區發展協會輔導其建置長照巷弄站或失智據點,增進鄉內對長者長照服務的重視,也促使社區組織共同投入長照服務。

交通不便一直是偏鄉的問題,專案計畫補助A級單位社區巡迴交通車一台,然而,一台根本無法滿足有效之交通輸送服務,因此本院自行挹注不足之車輛數,讓原鄉服務更便利。

【A級個管師是推動社區整體照顧體系的核心角色】
多年來,原鄉未曾實質做到個案管理,透過推動ABC 社區整體照顧服務模式推動,對於長年處於長照資源不足的原鄉,確實增進個案管理效益。社區整體照顧體系要推動成功,「A 級個案管理師為很重要的核心靈魂角色」。個管師必須要有能力掌握服務區域內的長照資源,瞭解各項長照資源類型及分布區域、可服務人數、過去評鑑績效等基本資訊,建立社區長照資源網絡名單,以利於後續服務媒合及個案管理之措施。

同時,A 個管接受照管中心照會或轉介個案後,需即時掌握個案基本資訊,包含失能等級、個人額度、照顧問題清單等資訊,主動跟個案或其家庭照顧者取得聯繫,並與照顧管理專員共訪,依長照需要者之個人額度、照顧問題清單及照顧組合表,提供個案或其家庭照顧者足夠資訊,使其瞭解居住地鄰近地區可選擇的長照服務單位,並在民眾意願及獲得服務的即時性為優先原則下討論服務計畫內容,尊重其意願,確認足夠的服務選擇權後,擬定照顧服務計畫,照顧計畫送照管中心核定後連結服務或資源。
A級個管師肩負提供諮詢和對話的單一窗口,所以必須要花非常多時間在溝通上,並要與行政體系、長照單位及社區組織經營網絡關係,共同增進服務效益。

【A級個管師面臨的困境】
好的A級個管師確實需要要十八般武藝樣樣精通,因為偏鄉服務問題複雜多元,仍有資源上限制,從評估個案狀況到連結相應資源,還要能從家屬及個案的角度溝通,面面俱到,才能充分發揮整合照顧的功效。但A 級個管師的工作至今仍面臨以下困境:

困境1 沒有公權力。A級個管師從擬訂照顧計畫、照會服務、追蹤服務、轉介非正式資源、額度分配及因應案家隨時提出的服務需求,還需面對長照服務單位惡性競爭及派案的質疑。要求A 級個管師監督服務品質,但實際上根本並不具備此權力,無法有效執行長照服務單位監督服務,針對服務品質堪慮單位,無法有任何作為。

困境2 以1 比150 案量,在偏鄉A 個管感到超載負荷。因家庭複雜度高、案家對於服務的理解,個管師需花費較多時間溝通說明( 統計A 級個管師延遲計畫送審原因,98% 為需時間協調服務及讓案家考慮決定,A 級個管師需多次家訪或電訪追蹤),以及耗費在交通往返的時間成本,但服務量低,無法維持人事成本經營。

困境3 長照2.0 支付制度滾動式修正,常未能給予充分時間因應。面對案家及服務單位的抱怨,A級個管師成為代罪羔羊。困境4 A 級個管師僅需接受7 小時的訓練就能上路,就現行服務能力上,確實需要有更好的進階培訓,以因應服務上所需之能力。
檢視社區推動模式迄今,地方現行缺乏監督機制。服務單位如果有狀況,例如人力常常不足,服務品質差,但A 級單位沒有任何權限去制約,ABC三級單位之間雖簽訂服務意向書,但在實質上根本無任何權力可約束。建議政策推動專案計畫補助除需因地制宜考量,監督及品質監控機制應要先全盤考量,才能使A級個管師角色及功能發揮更好,符合中央政府的期待。