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1312 發佈日期:2020.01.30
醫愛護家- 淺談居家醫療照護整合計畫

【長照居家醫療醫師的視界- 用上帝的愛以心護家】
醫愛護家- 淺談居家醫療照護整合計畫 文/史沛青 家庭醫學科醫師 攝影/林舒涵

走進一棟透天厝,高齡七十好幾的陳奶奶和一般居家護理師像多年朋友般的打招呼,並說著最近對陳爺爺身體狀況改變的擔心,護理師一邊傾聽奶奶的擔心,一邊熟門熟路地帶著我走上二樓爺爺住的房間。其實在出訪的車程中,護理師和我已經在討論著爺爺近日身體的變化,原本腦中風合併神經性膀胱小便滯留,只需置放導尿規律更換管路即可,但隨著罹病時間越來越長,吞嚥功能也開始退化,一日飲食的營養攝取已無法達到身體的基本需求。

在這次醫訪之前,已有多位醫護人員想轉介更多照護資源進到家中協助照顧爺爺,並同時建議爺爺需以鼻胃管取代由口進食,但每次討論時,奶奶始終帶著我們走出房間,在房門口遠遠的看著這五年來躺在床上日漸虛弱的爺爺,向我們搖搖手說:「他已經辛苦很久了,就讓他自然舒服地離開就好,不用放鼻胃管,我自己照顧他沒問題,有你們每個月來一次就夠了。」

在上樓的過程中看著奶奶擔心的神情,我知道爺爺退步的狀況應該越來越明顯,明顯到奶奶不得不面對營養失衡帶來種種新的照顧問題。走進房間,做著身體檢查並詢問日常基本生活功能的變化,爺爺因著日漸消瘦且不易翻身而出現了壓瘡;鮮少活動與水果、水分攝取減少而便祕十多天;原本可以清楚回答簡單片語,變成氣音回答單字;完整評估後,我和護理師對看一眼,知道爺爺身體狀況進入了下一個階段,於是,向奶奶提出改成讓安寧居家護理師和我一同照顧爺爺,「可是這個護理師照顧的很好耶!一定要換人嗎?」「現在爺爺在一個月中會需要更多次護理師和醫師的探訪幫助妳照顧爺爺,我們一起試試看好嗎?」奶奶聽完我對於安寧居家療護的說明後沉默了一陣子,緩緩的開口說出:「我知道他生命的最後一段時間不想去醫院,妳和那個之後新來的護理師會幫我,對嗎?」

在臺灣,因身體狀況限制而不易外出就醫的病人並不少見,在交通相對不便利的東部更是如此,這一群病人每一次到醫院看診常常是勞師動眾,時間久了,漸漸成為家庭的壓力源之一;同時,這些病人隨著罹病時間漸長,也常會新增管路置放、傷口或造口照護需求;在最後即將走到生命終點時,也如陳爺爺的故事一樣,有許多新的大大小小問題需要面對。

衛福部目前推動的「居家醫療照護整合計畫」,希望透過一個完整的醫護團隊,從個案一開始有明確醫療需求,到因失能或特定疾病而不便外出就醫時,就有醫師走入家中進行居家醫療訪視,進行看診與在家中開立藥物;到了疾病進展到需要置放管路( 如鼻胃管、導尿管、氣切管) 或有深度傷口、造口照護需求,一般居家護理師會加入,與醫師一同進行一個月至多四次的重度居家醫療照護;在疾病末期,一般居家護理師就會交棒給對末期症狀處理更有經驗的安寧居家護理師,和醫師進行一個月最多可達八次密集的安寧療護訪視,必要時也會連結社工或心理師,陪伴個案和家屬們一起走過死亡的幽谷。

【後記】:在這篇文章寫完後,安寧居家護理師開始走入陳爺爺的家中協助照護,與奶奶分享舒適護理和舒適餵食的技巧,我也協助做藥物的調整,漸漸地排便情況變順暢,傷口範圍不再擴張,爺爺喊不舒服的時間變少了,奶奶擔心的表情稍稍地舒緩下來,三周後護理師通知我,陳爺爺凌晨在家安詳的往生了,「奶奶說,能在家中接受醫療直到離開人世,就是完成爺爺的心願了。她要我跟有來過家裡訪視的大家說謝謝。」落葉歸根,想,這也同時完成奶奶和整個居家醫療團隊的心願。門諾居家醫療團隊希望用上帝的愛以心護家,從病人需要我們走進家中的那一刻起,守護這個家庭,直到病人的生命盡頭。

圖:↑作者史沛青醫師到病人家 診治(非本文個案)